肝癌治疗知多少

肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，主要包括原发性肝癌和继发性肝癌。原发性肝癌是指起源于肝脏本身的恶性肿瘤，主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型肝细胞癌-胆管癌。3种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中最常见的是肝细胞癌，约占原发性肝癌的75%~85%。继发性肝癌则是身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝脏形成的。本文中的“肝癌”仅指原发性肝癌中的肝细胞癌。

2022年中国国家癌症中心发布的数据显示，全国原发性肝癌发病人数36.77万，位列各种癌症新发病人数第4位（肺、结直肠、甲状腺、肝），发病率位列第5位（肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝）；2022年因原发性肝癌死亡人数31.65万，死亡人数和死亡率均位列第2位（肺、肝）。

对于肝癌患者来说，最关心的还是怎么治疗，现在针对肝癌的治疗方法有哪些呢？

在《原发性肝癌诊疗指南》和《中国肿瘤整合诊治指南》中，都详细介绍了对于肝癌主要的治疗方法。概括来说包括局部治疗和全身系统治疗。外科手术，介入治疗和放疗属于局部治疗，系统治疗，又称为全身性治疗，主要指抗肿瘤药物的治疗，包括分子靶向药物治疗，比如贝伐珠单抗，阿帕替尼，索拉非尼，多纳非尼，仑伐替尼等；免疫检查点抑制剂治疗，比如阿替利珠单抗，信迪利单抗，卡瑞丽珠单抗等；化学药物治疗和中医中药治疗等；另外，还包括了针对肝癌基础疾病的治疗，比如抗病毒治疗，比如恩替卡韦等，保肝利胆和支持对症治疗等。现行的肝癌治疗的理念是局部联合全身的系统治疗。

手术，介入治疗，放疗和化疗都是我们比较熟悉的治疗方法，那什么是分子靶向治疗和免疫检查点抑制剂治疗呢？

简单来说，分子靶向治疗和免疫检查点抑制剂治疗都属于药物治疗，分子靶向治疗药物，可以选择性的作用于肿瘤细胞所特有的基因或基因的表达产物，这样可以最大限度地杀伤肿瘤细胞，而对正常细胞的影响很小。分子靶向药物的特点就在于有高度的选择性，如果与传统的化疗相比，可以简单的把化疗药物和分子靶向治疗药物比喻成不同种类的炸弹，区别在于：化疗药物这颗炸弹不分敌我，一顿狂轰滥炸，效果很明显，但是不良反应也很大；分子靶向治疗药理论上是精确制导的导弹，可以实施对肿瘤细胞的精准打击，对正常细胞的损伤相对较小。免疫检查点抑制剂治疗与分子靶向治疗在作用机制上也是不同的，免疫检查点抑制剂治疗，针对的靶标不是肿瘤细胞和组织，而是人体自身的免疫系统。免疫检查点抑制剂治疗是通过激活人体的免疫系统，依靠自身免疫机能来杀灭癌细胞和肿瘤组织。

免疫检查点抑制剂治疗和分子靶向治疗的联合策略在肝癌中的临床应用如何？与传统治疗相比有哪些显著优势？

在肝癌的治疗中，分子靶向治疗和免疫检查点抑制剂治疗可以协同增效，我们在临床中也往往会将分子靶向治疗和免疫检查点抑制剂治疗联合应用。比如目前原发性肝癌诊疗指南推荐的阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗，也就是我们常说的T+A方案，以及贝伐珠单抗联合信迪利单抗，还有阿帕替尼联合卡瑞丽珠单抗，这些组合都已经作为原发性肝癌诊疗指南的一线推荐方案，都有非常好的疗效。与传统的化疗相比，疗效显著增加了，而毒副作用却明显降低了。

什么是肝癌的消融治疗，什么样的患者适合做消融治疗？

目前消融治疗已经被认为是手术切除之外治疗小肝癌的根治性治疗方式，消融治疗具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，在一些早期肝癌患者中可以获得与手术切除相类似的疗效。

肝癌消融治疗是借助医学影像技术的引导，其中最常用的是超声引导，具有方便、实时、高效的特点。对肿瘤病灶定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融治疗、微波消融治疗、无水酒精注射治疗、冷冻消融治疗等。就那肝癌射频消融术来说明吧，借助医学影像技术的引导，对肿瘤病灶进行定位，利用电极针，经过皮肤、肝，穿刺到肿瘤内部，通过产热原理将肿瘤完全消灭的一种临床治疗手段。肝癌射频消融术有创口小、病人耐受好、住院时间短，并发症少的特点。特别适用于高龄、同时合并有其他严重疾病、肝硬化比较严重、肿瘤位于肝脏深部或中央型肝癌的患者。根据目前的统计数据显示，对于直径≤3 cm的肝癌患者，消融治疗的总体生存时间类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间短于手术切除。而对于单个直径≤2 cm肝癌，消融治疗的疗效类似于手术切除，特别是中央型肝癌。目前消融治疗已经被认为是手术切除之外治疗小肝癌的根治性治疗方式。

面对不同期别的肝癌患者，如何平衡手术、局部消融、介入治疗和系统治疗的选择？

依据目前现行的《原发性肝癌的诊治指南》和《中国肿瘤整合诊治指南》，手术切除依然是肝癌患者获得长期生存的重要手段。对于肝功能储备良好的早期肝癌，我们首选手术治疗，部分中期的肝癌，需要根据肿瘤的部位和肿瘤的个数来决定是否直接手术切除。如果肿瘤局限在肝脏的同一段或者同一侧的半肝，或者在切除的同时可以联合术中消融处理切除范围以外的病灶，即使肿瘤数目超过3个，手术切除也可以获得比其他治疗更好的效果，我们也会选择手术治疗。

局部消融治疗呢，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，在一些早期肝癌患者中可以获得与手术切除相类似的疗效。既往研究结果显示：对于直径≤3 cm肝癌，手术切除的总体生存时间类似或者稍优于消融治疗。同时有部分研究也显示：手术切除后局部复发率显著低于射频消融治疗后的患者。对于复发性肝癌，手术切除的预后要优于局部消融治疗。对于两到三个病灶位于不同区域，或者位于肝脏深部，或者中央型的肝癌，可以选择消融治疗或者手术切除联合消融治疗。

对于中晚期肝癌，大多数情况下不宜首选手术切除，尤其是合并门静脉主干癌栓者，或者有其他脏器转移的患者，我们就会以介入治疗，或者介入治疗联合系统抗肿瘤治疗为主的非手术治疗作为首选的方案。