解析张锡纯为何大肠燥结、胃腑热实的病，还用党参作为关键呢！镇逆承气汤，是张锡纯总结出来的一个经典方子，用来治疗寒温之后的阳明府实证。所谓阳明府实，就是胃肠里热气很重、大便干结，病人想大便却排不出来的情况。一般像承气汤这种大泻下法，通常是通便的首选。但有些病人胃里太热、又经常呕吐，直接喝药容易吐出来，根本吸收不了。这种情况就需要张锡纯的镇逆承气汤。这个方子主要用芒硝、赭石、生石膏和党参。煎法也有讲究：先把党参、生石膏和赭石煎开，快煎好的时候再放芒硝，煎开后取清汤分两次温服。第一次先喝一半，等三小时，如果腹中没明显动静但有便意，再喝余下的汤。这样做既能先稳住胃气、止呕吐，又能慢慢通便，让药效顺利发挥。张锡纯在书里记了一个很典型的病例。一个二十多岁的妇女，得温病已经十多天，上焦燥热，整天呕吐，大便干结，从病发到就诊都没有排便。她看过好几个医生，吃的药都吐出来，根本吸收不了。张锡纯诊脉发现，她关前脉非常洪大，而且一口气跳五六次，比下面的脉还强一倍，这说明胃里实热很重，所以呕吐不止。按张锡纯的方法，只用一剂镇逆承气汤，热退呕止，大便通畅，病情就明显好转。这个医案清楚地展示了这个方子既能止呕，又能通便的作用。有人会问，这明明是大肠燥结、胃腑热实的病，为啥方中还用党参呢？张锡纯解释得很清楚：这些病人往往呕吐厉害，水和药都存不住，胃气和津液都被耗伤。党参在方中就是用来补胃气、养津液的，让胃有力、液体充足，再配合生石膏的凉润作用，不仅滋养胃津，还能让药力顺利下行到大肠，把大便通开。换句话说，党参不是随便加的，而是让整个方子安全有效的关键。实践中遇到这种证型，按这个方子用药，效果几乎总是很理想。张锡纯还记了一个中年男性的案例：四十多岁，二便不通，呕吐厉害，吃不下东西。起初问诊，他只说可能是外感热邪。于是张锡纯先开了一个简化方：赭石止呕吐，生杭芍通小便，芒硝通大便。隔天复诊，他说呕吐立刻停止，二便也通了，但心中还是觉得发热、口渴。原来，他本身有热渴老病，但第一次问诊时没有详细说明。后来再用大剂白虎加人参汤，一剂就痊愈。这个医案说明，同样是镇逆承气汤证，有时候需要分次、分阶段用药：先止呕，再通便，才能既安全又有效。从中医理论来看，张锡纯强调镇逆承气汤体现了“先安胃、后通腑”的原则。很多病人呕吐厉害、津液受损，如果直接用大泻药，药力很可能到不了大肠，反而刺激胃反复呕吐，伤津液，病情反而不利。加入党参和石膏就是为了稳住胃，让胃气有力运转，再把药力顺利带到大肠通便。芒硝在方中起到催化作用，既能软坚通便，又不会伤胃。整个方子设计非常讲究，既保留了通便的主效，又兼顾上焦胃的安全和滋养。实际用药时，还要注意辨证。症状不仅是便秘和呕吐，还要看脉象、舌苔、病程长短和饮食吸收情况。有些病人可能呕吐十天半个月，津液已经很伤，如果直接用大泻药，反而有风险。这时候，先温服药、观察腹中反应，再按需续服，就能保证既不加重胃负担，又让大便通畅。对于上焦燥热、胃气受损的病人，这种循序渐进的做法是安全又有效的。总的来说，张锡纯的镇逆承气汤，是针对胃腑热实、大肠燥结又伴随呕吐的病人总结出来的经验方。他强调“先养胃气、再下通便”，既能止呕又能通便，还能恢复津液。临床上，这个方子救治了很多类似病例。通过调整剂量、分次服用、合理配伍，可以让病人安全、快速恢复。方子的核心思想是“胃中有力，药力自然下行”，只要证型符合，使用镇逆承气汤，效果几乎都能达到预期。 淄博·广成中医