王伯岳儿科经验介绍：小儿外感发热 与 调理脾胃法
中医书友会
I导读：王伯岳治小儿外感发热，独创辛温辛凉并用以解寒热夹杂，强调表闭重者反须重用辛温；治长期高热善用达原饮溃邪透热，反见体温暂升而后汗解。调理脾胃主张 “运代补” ，以消导、利水助运化，提出“不补脾而脾自健”。立足儿科生理，复方兼顾，疗效卓著。
王伯岳儿科经验介绍
作者/朱锦善本文摘自 《中医杂志》（1987）介绍：王伯岳(1912—1987) 男，汉族，字志崇，生于成都，原籍四川中江县。三代世医，以儿科著称。自幼学习文史，启蒙教师是王朴诚的好友刘洙源。16岁到成都“两益合”药店当徒学药，三年出师，又拜成都名医廖蓂阶先生门下，1935年正式获得中医师资格。1955年随父王朴诚由成都调中国中医研究院工作，担任学术秘书，科研处计划检查科副科长，后于1962年调某医院儿科研究室担任副主任、主任。著有《中医儿科临床浅解》一书及若干学术论文。

王伯岳先生是全国著名的老中医，中华全国中医学会儿科委员会主任委员，中国中医研究院研究员。三代业医，学验俱丰，造诣精深。兹将我在随师学习和工作中，学到的王老临床经验择要介绍如下。
一、关于小儿外感发热的治疗
外感发热，小儿最多。小儿肌肤薄、脏腑嫩，易于感触，易于传变。但总的一条规律是由寒化热、由表入里，因此在临床上每易见到寒热互见，表里相兼之证。基于此，王老提出辛温辛凉并用和表里双解的治疗大法，用之临床，卓有效验。
1.辛温辛凉并用：适用于以表证为主的发热。
外感为病，有感于风寒者，也有感于风热者，更有风寒风热相兼而形成寒热杂感之证者。若感受风寒，而从热化；或素有里热，热为寒闭，均造成寒热夹杂之证。
但无论何种原因引起，此时病机重心在表，其临床表现主要为：发热无汗、烦躁啼哭、鼻流清涕、咳嗽重浊、头身疼痛、舌苔薄白或转黄、脉象浮数、指纹浮红。
王老习用方为：偏于表寒明显的，用荆防葱豉汤(荆芥、防风、羌活、苏叶、白芷、葱白、淡豆豉、薄荷、竹叶、黄芩、甘草)。
偏于表热明显的，用银翘散加减(银花、连翘、牛蒡子、淡豆豉、竹叶、防风、大青叶、黄芩、薄荷、荆芥穗)。
夏月感触暑湿的，用加减二香散(香薷、藿香、连翘、银花、黄芩、竹叶、枳壳、滑石、甘草)。
流行性感冒，寒郁热重的，用银菊解毒汤(银花、菊花、薄荷、板蓝根、黄芩、连翘、荆芥、羌活、生石膏、甘草。热毒重者，加蒲公英、大青叶、山栀子之类；寒郁重者，加紫苏、防风、白芷；兼夹湿邪者，加藿香、苍术、丝瓜络)。
王老认为：小儿一般多里热，一经感冒易寒从热化，或热为寒闭，形成寒热夹杂之证。单用辛凉，往往汗出不透；单用辛温，又往往汗出而热不解。鉴于此况，则采用辛温辛凉同用，自能风寒风热两解。在具体应用时，应权衡轻重，灵活掌握，寒邪重则辛温应重于辛凉，热邪重则辛凉应重于辛温。
2.表里双解：适用于表邪入里，表里同病之外感发热。
临床表现除上述表证外，尚兼唇红、口渴、烦躁较著、腹胀、腹痛、便秘、拒按、口臭、纳呆、痰多而黄、呕吐、腹泻、舌质较红、舌苔黄糙、脉数、指纹红紫而滞。
具体可分三种情况：由寒化热入里，或素体内热，里热明显，在解表方的基础上酌加生石膏、寒水石(热剧者二药同用)、知母、黄芩、天花粉。里热甚，除寒凉直折外，还应注意逐邪外出，如利尿导赤(合用导赤散)，攻下泻火(合用承气汤)，同时加强透散之力，用竹叶、薄荷之类，若热邪郁而成毒，则重用紫花地丁、大青叶、板蓝根、银花、连翘、黄芩、黄连、黄柏之类，或以三黄石膏汤为主治之。
兼夹里滞，由于食滞内蕴，治以消导清热，轻则合用保和丸，重则加用承气汤或枳实导滞丸。
兼有痰盛，多见于肺炎喘嗽，以麻杏甘石汤为主，合葶苈子、莱菔子、槟榔、瓜蒌、贝母、黛蛤散等。便秘加黑白丑、生大黄。
王老认为，小儿外感发热总以热证、实证为多，并往往兼夹里热，或兼夹食滞，形成表里同病或表里不和，单独使用解表药往往汗出热退，但汗后又复热，所以用解表药的同时，必须佐以清里热药，如夹有食滞则应佐以消食运脾之味。
在辨小儿外感时，要注意不可以发热的高低、久暂来区分寒热的属性，而是应辨别寒郁的轻重程度。寒郁于表，应从小儿的面色苍黄、畏寒无汗等方面去辨别。寒郁表闭越重，发热则越高，这时应不失时机地重用辛温表散，发汗达邪。
荆芥、防风是一对药，用于一般表寒郁闭；紫苏、羌活又是一对药，用于表寒郁闭较重；若更有甚者，则四药同用，兼喘则麻、桂也可酌用。我初随师时，甚感纳闷，为何越是高热，越重用辛温？后来老师点破，再证之于临床，果然汗出热解，取效甚捷。
二、小儿长期发热
1.长期低热：除热病后的阴虚内热、大病后的体虚发热之外，一些不明原因的低热在儿科临床上常见有以下二种情况：
积滞发热：其证见盗汗潮热、夜热早凉、肚腹热、手足心热、口臭口干、睡眠不宁、辗转反侧、齘齿、便秘、大便秽臭、尿黄、脉滑实、苔厚腻。
习用方为：连翘、胡黄连、槟榔、枳壳、莱菔子、焦三仙、熟大黄、知母、甘草，汗多加地骨皮、桑白皮。
湿热蕴滞：其证见发热、面黄神滞，纳呆，尿黄不利，便干或便溏，舌苔薄腻而黄、或黄白相兼。
用疏泄清利之法，习用方为蒿芩清胆汤合清络饮加减(青蒿、秦艽、滑石、木通、丝瓜络、忍冬藤、黄芩、知母、桑枝、甘草、侧柏叶)。若舌苔中心黄腻厚积，体质较壮实的，可用达原饮加黄连治疗。
2.长期高热：其证为发热日久、或持续高热、或忽高忽低、或寒热往来、神识尚清、表情呆滞、面色苍黄、或见烦躁、舌苔中心厚腻、或满舌厚腻苔。习用方为达原饮加黄连、石膏。
王老善用达原饮治疗高热，或久热。王老经验，小儿体质尚实，用清、用利、用通下，效果都不好者，可用吴又可溃邪法。予达原饮，往往一、二剂后体温反增，然后汗出而解。
三、调理脾胃法
王老注意调理脾胃，法宗钱乙、万全。认为小儿脾常不足，不都是脾虚，而是脾胃易受损伤。调治之法，不是直补，而是消除病因，护扶脾胃，助其运化。不治脾即可治脾，不补脾即可补脾。小儿生生之气旺盛，不良因素一去，运化得复，脾胃即可得健。常用以下几种调理法。
1.护脾养胃：于热病或其他疾病过程中，起护脾安胃的作用。
于未伤胃时，尽量不用或少用消导伐胃之品；将伤胃时，用养胃之品，习用生谷芽、生麦芽助护胃气；若脾胃已有损伤，用茯苓、怀山药、扁豆、玉竹、白术、莲子肉、麦门冬之类，以护养脾胃。至于久泻久吐，脾胃久虚，习用方为异功散，药物以补脾为主，配合泽泻、扁豆、苡仁、怀山药，气虚可加人参、黄芪。
2.运脾和胃：适用于一般脾胃调理，宗张洁古枳术丸法，常用药物有白术、枳壳、茯苓、苍术、陈皮、厚朴(花)，另外钱乙白术散也是常用之方，对于芳香悦脾开胃之藿香、蔻仁，也多酌用。
3.和脾利水：王老认为这是调理脾胃的一个重要环节，脾主湿，利水即可理脾。反过来，理脾不利水，脾胃的功能也不能恢复，常用方如五苓散、四苓散。临床上多用于腹泻、盗汗、水肿等证。
腹泻是小儿常见病，王老根据“脾不伤不泻”立论，一方面清除伤脾的因素如伤食、外感等，另一方面针对脾胃机能失调，采用分利升提之法以升清降浊。升提常用葛根、柴胡、升麻、桔梗等，治泻升提以葛根为常用，用量宜重；分利常用泽泻、茯苓、猪苓、车前之类。腹泻本为降病，不可一味分利，否则降而又降，反致脾胃愈伤。
盗汗的原因很多，但小儿则多因积滞。一方面积滞化热，蒸腾津液；另一方面积滞伤脾，利水通降失职。
王老认为：汗、痰、涎、涕、唾、尿，皆人体水液所化，只是所出不同，总由脾胃转枢，治疗也不离调理脾胃、和脾利水，使人体津液正常代谢，不致从毛孔妄出而为汗。治宜在清热导滞的基础上加用利水和脾之品，如泽泻、茯苓、猪苓、木通、车前、滑石之类
