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双相情感障碍是一种复杂的慢性精神疾病，其特征是情绪极端波动，包括躁狂和轻躁狂发作和抑郁发作。药物治疗是该病管理的核心手段，但如何科学选择用药方案？本文结合临床指南和研究以及自己的经验，提出8个关键考量点，帮助患者优化治疗决策

精准诊断是前提。双相情感障碍常被误诊为抑郁症，尤其是患者在抑郁期首次就诊时，错误的诊断会导致抑郁药的过度使用，可能诱发躁狂或者快速循环，就是一年内4次以上的发作。因此，临床医生应详细采集病史，尤其关注轻躁狂表现，如睡眠减少、冲动行为、兴奋话多。必要时结合家族史和生物标志物，如脑影像学辅助判断。双相情感的障碍的误诊率高达40%，而误诊后的抗抑郁药单药治疗可能加重病情。因此，医生需要提高辨识能力，避免一抑郁就开抗抑郁药的惯性思维

心境稳定剂是首选的基石药物，如碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪是双相障碍的一线用药，可同时预防躁狂和抑郁发作。碳酸锂是金标准药物，对自杀风险降低效果显著，但需定期复查血药浓度和肾功能。能够起效的血药浓度是0.6~1.2之间。丙戊酸钠对快速循环性双相效果突出，但女性需注意多囊卵巢综合症风险。拉莫三嗪对双向抑郁更有效。需警惕严重的皮疹。碳酸锂的抗自杀特性被低估，尽管其治疗窗窄，但仍是长期管理的优选，尤其是自杀倾向的患者

抗精神病药必须合理使用。第二代抗精神病药如喹硫平、奥氮平、鲁拉西酮已被FDA批准用于双向障碍，尤其适用于急性躁狂或混合发作。喹硫平是唯一被批准用于双向抑郁的单药，但代谢副作用如体重增加、血糖升高需警惕。鲁拉西酮对抑郁症状有效，且较少引起代谢问题，但可能加重激越症状，抗精神病药虽有效，但长期使用的代谢风险不容忽视，需定期评估获益风险比

抗抑郁药必须谨慎权衡利弊。抗抑郁药在双向抑郁中使用争议较大，主要是在严重抑郁发作时，联合心境稳定剂短期使用，如果既往有抗抑郁药诱导躁狂史、快速循环性双相障碍，必须禁用。目前的临床趋势是减少抗抑郁药的使用，优先选择拉莫三嗪或喹硫平，更具有双向友好性的药物

考虑双相亚型与个体差异。双相一型是有严重躁狂，所以优先选择碳酸锂或丙戊酸钠联合抗精神病药。双相二型主要是轻躁狂和抑郁，优先选择拉莫三嗪或低剂量的碳酸锂，快速循环型优先选择丙戊酸钠或者卡马西平，避免使用抗抑郁药。亚型决定了治疗方向，但基因检测未来可能提供更精准的用药指导

要关注共病与药物相互作用。双相患者常共病焦虑、人格障碍或物质滥用，需要注意，焦虑共病可连用丙戊酸钠或低剂量的喹硫平，避免苯二氮卓类药物长期使用。人格障碍警惕使用兴奋剂，可能诱发躁狂，优先稳定情绪后再考虑

长期维持治疗必须坚持用药。双向障碍复发率高达70%，尤其是在停药1年内，需强调依从性。症状稳定1~2年后，可尝试缓慢减量，但需密切监测复发信号。许多患者因感觉好了而自行停药，医生应提前进行心理教育，强调维持治疗的必要性

整合非药物的干预。药物治疗是基础，但心理治疗，如认知行为疗法、家庭治疗、规律作息和运动可增强疗效

双向障碍的用药没有一刀切的方案，需个体化与动态调整，需基于症状、亚型、共病和患者偏好动态调整。未来的研究方向可能包括新型靶向药，如NMDA受体拮抗剂和生物标志物指导治疗，但现阶段科学选药仍需依赖临床经验与患者合作！