2025年很快就要过去了，总结这一年得失，每个人都有一肚子话要说。与每个人密切相关的养生保健也要盘点一下：今年健康加分多少、减分多少、还有哪些隐患来年要注意克服…等等。对了，还要查一下个人的医保情况，很多人不知道有一个“医保门诊统筹报销额度”项目，更不用说去查询了。

在基层卫生院所，医务人员会遇到大量关于医保的咨询，比较常见的有：

1、每年我都按时交医保，门诊看病能不能报销的？可以的话能报多少？

2、我是退休职工，身体有些老毛病，常用医保卡到药店买药，在医院门诊可以用吗？能不能报销？

3、医保卡里个人账户的钱用完了，余额归零，是不是看病买药就全部自费了？还能医保报销吗？

这几个常见问题的核心词语，就是“医保”、“报销”、“额度”等几个，没有完全弄清这几个词的含义，理解“门诊统筹报销额度”就困难得多，有必要认真科普。

首先搞明白“医保”是什么，有哪几类。

医保全称叫“社会医疗保险”，是我国根据国情和法规，在劳动者患病时基本医疗需求的社会保险制度，它突出优点有4条：

一是力争最大限度覆盖，确保每个国民尽可能享受到。

二是价格便宜，性价比高，这是相比国外和我国过去的医疗保障而言的。

三是投保条件很宽松，对年龄、身体状况无任何门槛，无论健康与否都能参保。

四是可连续或终身续保，而且交满一定年限后，可终身享受基础医疗保障服务。

现行医保主要有两类：

一种是城镇职工医保，是专门给“工薪族”准备的，属于“五险一金”的一部分，具有强制性，单位出大头，个人承担小部分，到法定退休年龄时，如果累计缴满25年，可享受终身医保。

另一种是城乡居民医保，即由原来的城镇居民医保和新农合合并，是给没有工作的人，或者老人、小孩等群体提供基础保障，国家不强制缴纳，费用需个人承担，但每年缴交金额不多，以2025年为例，大部分地区在350—400元左右。

医保作用说白了，就是万一生病的时候，国家出一大部分钱帮助看病，减轻患者经济负担，保证“人人能看得起病”。但要注意，医保是“保而不包”，会设立一定的门槛和条件以及比例来报销，所以要知道几组关键词：

第一组：个人账户、统筹账户。

第二组：定点医院、三大目录、异地就医先备案。

第三组：起付线、封顶线、统筹基金支付、政策范围内费用，报销比例。

医保报销费用的计算公式：统筹基金支付=（政策范围内费用-起付线）x报销比例。

注意，医保不是只有住院才能报销，门诊、急诊等都可以报销，门诊报销费用额度=（治疗总费用-起付线（不报销部分）-自费部分）x报销比例。

门诊起付线各个地区根据实际进行划定，报销比例也是一样，比如国内中西部某个省区的“普通门诊统筹”待遇如下：

第一项：从年度最高支付限额看

职工基本医保参保人员、在职人员是2000元/年，退休人员是2600元/年，城乡居民基本医疗参保人员，每人每年300元。

第二项：从起付标准看

职工基本医疗参保人员起付线，以年度累计，三级医院300元，二级医院200元，一级及以下医院100元，城乡居民基本医疗不设起付线。

第三项：从报销比例看

在职职工一级医院及以下，报销60%，二级医院55%，三级医院50%，退休人员各级别比例提高5%。城乡居民基本医疗参保人员在一级及以下机构报销75%以上。

同时要注意，门诊统筹报销额度是设置有“报销上限”的，一个年度内累计超过了报销上限，医保是不会再给报销的，但年度能到达报销上限的患者是少数，确有困难的患者，已用完医保报销上限，还可申请部分救助。

无论患者年度就诊多少次，只要就诊符合医保规定，医保结算费用就是每次进行累加，直到达到医保报销上限，如果患者个人医保没有达到医保限额，余额会清零，不会计入下一个医保年度。

最为关键的是，如何查询当地的“医保门诊统筹报销额度”？手机查询路径是：下载“国家医保服务平台”小程序并注册→点击“我的”→登陆自己账户→返回首页点击“医保使用记录”→查询2025年度门诊使用情况→自行用总额度减去已报销额度，就可以计算出来。