突然心肌梗死去世的，怎么就不能算意外？50万的保额难道就是一张废纸？

张先生突然得心梗去世后，家属带着保单去申请理赔，结果被保险公司说“疾病身故不算意外”，碰了一鼻子灰。

很多人购买意外险时，一看到宣传中写着“几十万保障”，就感到很放心，不过等到真正需要使用保险的时候，才发现合同里用小字标明的免责条款，已经把“突发病症”“非外来伤害”这类情况排除在外了。

今天我们就用张先生的真实例子，来研究一下意外险免责条款的“陷阱”，告诉你怎么避开这些不容易发现的“陷阱”。

案情简介

2024年3月的一个早上，52岁的张先生在家做早饭的时候，突然捂着胸口说：“胸口闷得慌”，还没等家人反应过来，就倒在厨房地上。家人赶紧将他送往医院，医生诊断是急性心肌梗死，虽然尽力抢救了，还是没救活他。

整理家里东西时，家人突然想起，张先生半年前买了份个人综合意外险，保额五十万，宣传页上清楚写着“包含突发意外身故”。

本以为这笔钱能缓解家里的经济压力，可他们带着死亡证明、病历、保单等材料去保险公司申请理赔时，收到的却是冰冷的拒赔通知书，原因让他们又气又疑惑：“经检查被保险人是因为急性心肌梗死去世的，这属于疾病。”

依照规定，意外伤害得符合外来、突然、非本意、非病症这四个条件，所以这次事故不在保障范围里，不赔偿。

家人多次解释：“心肌梗死突然就来了，谁能预料到，这不是意外是什么？买保险时没人说疾病导致的死亡不赔啊。”

他们多次和保险公司沟通，对方要么拿“合约条款”当借口要么让他们自己去看免责部分，一直不肯让步。

家属看着手里的拒赔通知书和张先生的遗照，心里越想越气愤，当初买保险就是为了意外发生时有个保障，可真出了意外，那些免责条款却成了保险公司推脱责任的借口。

后来朋友介绍找到我，想弄明白“突发心梗到底是不是意外” “那50万理赔金还能不能拿回来”。

何帆律师解读

亲属有疑问，其实这需要提到意外险理赔最常见的争议点：突然发病”算不算是“意外”？

保险企业按照“非病症”的免责条款不进行赔付，这合不合法？

要解决这些问题，得从“免责条款生效条件”和“非疾病界定标准”这两个方面来分析。这不仅是张先生家属被拒赔的原因，也是很多人被免责条款“忽悠”的根源还是帮大家看清意外险“华丽外表”的关键。

首先要明确，不是所有免责条款都能生效。

按照《保险法》第十七条的规定，若保险公司以“非疾病不赔”作为拒绝赔付的理由，需满足两个“硬性条件”：其一要用加粗、标红或者单独弹窗等显眼方式，将“非疾病”的免责条款明确提示给投保人，让投保人能够留意并看清；其二要把“哪些情况属于疾病导致的死亡”以及“哪些疾病不在保障范围内”清晰解释，不能只在合同里简单写上“非疾病”几个字敷衍了事。

我曾在法院担任员额法官，经手过数十起关于“病症与意外争议”的保险纠纷案件，我知晓法官审理此类案件时，始终关注“保险公司是否清晰解释免责条款”一事若条款在小字部分，且业务员投保时未向投保人说明，这样即便条款写得再清晰，也极有可能被判定为无效。

在代理张先生的案子过程中，需赶紧让家属找寻保险合同，翻至“责任免除”部分查看，果然发现问题：“被保险人因病症引发的身故或伤残，保险人不担负责任”这句话与其他条款使用相同字体，既未加粗也未标红，隐匿于诸多文字之中；家属回忆，投保时业务员拿着宣传页称“意外身故能赔50万”，根本未提及“疾病导致不算”之事连合同里的免责部分都未让其查看——此即表明保险公司连最基本的“提醒义务”都未履行，那所谓的“非疾病免责”条款自始便无法律效力，凭什么用以拒赔？

再说说“非疾病”的界定问题。好多人会觉得忽然发生的就是意外，但法律和保险行业对“意外”的界定得同时满足外来的、突发的、非本意的、非病症的四个必要条件。

这里说的“非疾病”，不是说只要有疾病就不赔，而是看病症是不是引发事故的直接原因。

打个比方有人因意外摔倒引发心梗，这时候“摔倒”这个外来的意外就是直接诱因，就算本身有疾病，保险公司也得赔付；而像张先生直接因为心梗去世，没有外来伤害因素的情况，确实不符合“非疾病”的要求重点是保险公司得在投保的时候跟投保人把这个界定明明白白地解释清楚，可不能到理赔的时候才拿这个当拒赔的理由。

为了张先生的案件我们做了两件重要之事：其一向保险公司出具法律意见，表明“非疾病免责条款未醒目提醒、未明白解释，属有效条款，不可作为拒赔之由”；其二收集投保时的沟通记录（业务员未提免责条款的证词）、合同文本（条款未加粗标红的证据），构成完整的证据链。

最后保险公司发现自己有漏洞，和家属达成和解

购买意外险时，需要注意：别让“高额保额”的宣传忽悠了，一定要打开合同，认认真真找到“责任免除”那部分看看里面有没有“特定病症不赔”“高风险运动不赔”这类条款，与此同时得跟业务员问清楚这些条款到底啥意思，必要时可以请专业法律人士帮忙审核，这么做能让你提前明白免责条款背后的真实意思，避免理赔时后悔。

简单来讲，意外险里的“非病症”免责条款得经过显著提示且明确说明后才有法律效力；而“突然发病”是不是算意外事故，主要看有没有外部因素以及保险条款对责任范围的明确说明有没有做到位；理赔争议的关键就在于保险条款的法律效力还有事故和损害的因果关系，律师能通过审查保险条款、收集相关证据，帮助当事人应对拒赔情况，保障其合法权益。

类似案例

不过不是所有“病症导致死亡”的案件保险公司都会败诉，我之前在判决文书网上看到过这样一个案列，结果和张先生的案件不一样，这能让大家更清楚地明白免责条款的“范围”。

在那个案件里，被保险人李先生长期喝酒，有一天因为酒精中毒死了，家属申请意外险理赔的时候，保险公司说：“酗酒导致的死亡是免责的，不给赔。”

法庭经审理查明，保险公司所提供的保单中，“酗酒免责”条款用加粗红色字体单独列于“特别提示页”上投保人李先生在“已阅读并理解该条款”的声明栏签了名；另外医院出具的死亡证明明确记载着，“直接死因为酒精中毒，且与长期酗酒有间接关联”。

最后法院认可了保险公司的拒赔决定，原因是免责条款已经充分提示说明，而且事故确实不在意外的范围里面。

同样是病症自身因素导致死亡，为什么结果差别这么大？

关键在于“免责条款有没有解释清楚”，还有“事故原因明不明确。

张先生的案子呈现出“条款未提示且未解释”的情况，李先生的案子则是“条款醒目还经确认”。此情形也表明，法律一方面会抵制保险公司借助“暗藏条款”来推脱责任，另一方面也会尊重“清晰且已告知的合理免责”，核心之处在于保险公司是否将规则摆到了明面上。

结语

意外险为大众提供重要风险保障，其条款中不应设置模糊不清、易于引发争议的免责内容，更不应使投保人在申请理赔时陷入不必要的纠纷与困扰。多数时候，保险公司以“疾病不赔”“非外来不赔”来拒赔并非是事故真非意外，而是他们将免责条款藏得极隐蔽、说得太模糊，赌你不仔细看合同、不知晓法律依据。

如果你遇到“突发疾病被拒赔”或者“看不懂免责条款”这样的情况，心里有疑问，不确定保单里是否暗藏免责“陷阱”，想判断保险公司拒赔的理由是否站得住脚，甚至已经收集好了证据却不知道该怎么用。别着急,何帆律师可以一条条帮你梳理保单中的免责条款，看看有没有那些没有提示或解释，因而可能无效的内容。协助你收集业务员未明确说明条款的证据，与此同时也能协助你与保险公司沟通，用法律逻辑分析他们的“免责理由”。

保障的本质是助你抵御那些难以预见的风险，并非以免责条款将你与保障分隔开来，倘若你当下正为意外险的免责条款而心存疑虑，亦或想要预先查看保单中的风险，私信告知我们你的状况，我们会凭借专业知识将条款的实际情况为你明晰，使你买得安心，赔得清楚。

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