“过去，医保基金拨付周期要30个工作日，现在压缩到了24小时，真正实现‘当天结算、次日到账’。”近日，面对“预付金+即时结算”的政策“及时雨”，浙江省多家医院对医保基金即时结算改革试点成效连连称赞。

医保基金是守护参保人健康的“看病钱”“救命钱”，也是医疗服务和医药产品的重要筹资来源。记者了解到，今年一季度，浙江省医保局联合省财政厅印发《浙江省医保基金即时结算改革实施方案（试行）》，以省域为单位全面推开“日结算、月核算、年清算”结算改革，全省医保结算模式开启新一轮的大变革。

破解医药行业回款慢的难题

长期以来，医药行业一直面临着回款慢的难题。为解决这一问题，我国在2025年全面启动了基本医保基金即时结算改革。

今年3月，为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，激励定点医疗机构更好地为参保人员提供医疗保障服务，浙江省建立健全定点医疗机构基本医疗保险基金预付制度，调整预付条件，规范业务流程。

“即时结算”制度如何为医疗机构纾困提速？据了解，符合条件的医疗机构经申请审核后，仅需通过系统提交按日结算申请，即可实现医保基金“当日结算、次日到账”。浙江省医疗保障信息平台按“T+1”模式生成计划并拨付基金，日结算拨付比例为前一日职工基本医保统筹基金申拨数的70%，有效提升了医保基金拨付效率。

与“即时结算”并行的另一项政策是“预付金”制度。这是医保部门预付给定点医疗机构用于支付药品和医用耗材采购等费用的周转资金，可以帮助定点医疗机构缓解费用垫支压力、提高医疗服务能力。符合条件的医疗机构可向当地医保部门提出申请，预付额度通常为一个月医保基金结算额。

“基金预付与即时结算相结合，增加了医疗机构现金总量和周转能力。”杭州市医疗保障管理服务中心相关负责人表示，这种良性互动能让医院运营更加稳健，提升医保基金使用效能，增强群众就医获得感，形成“医—保—患”三方共赢的新格局。

提升医保基金结算效率

根据浙江省统一部署，杭州率先开展定点医疗机构职工医保基金预付工作。3月25日，杭州医保“即时结算”模式正式上线试运行。试运行首日，18家医疗机构成功完成申请，次日即收到首笔结算资金，拨付职工医保基金2126.5万元，占全省当日拨付总额的60%。

作为首批改革试点单位，杭州市第一人民医院医保办主任应嘉感慨：“我们切实感受到了改革赋能发展的政策红利，医保结算模式从‘月度拨付’到‘每日到账’的跨越式变革，大大提升了医院资金周转率，让我们有底气把更多资源投入到医院学科建设上。”

记者了解到，对于基层医疗机构而言，这一改革使得基层卫生院有更多资金保障采购群众需要的基础药品，为参保患者提供更便利的服务。

“该模式‘免申报、免对账’，显著提升了医保资金结算效率。”杭州市医保局相关工作人员介绍道。

“这场以‘服务最优化，改动最小化，安全最大化’为原则的即时结算改革，是医疗机构提供更高质量医疗服务的有力保障。”杭州市卫健部门相关负责人表示。

记者了解到，截至今年4月，浙江省各级医保部门已向100家医疗机构高效拨付“日结算”金额9.01亿元，医保结算单据累计344.4万份，日均拨付金额达0.45亿元。

构建风控体系，确保基金安全

为确保医保基金平稳可持续运行，杭州市协同浙江省医保局构建“智能风控+事前审核”风控体系，上线了“累计金额大于总额预算金额的，暂停日结算”等八类规则。对可能影响基金运行安全的定点医疗机构，暂停其“日结算”，直至定点医疗机构解除风险管控的次月再恢复。

同时，将审核规则前置，上线了“参保人90天内用药以及就诊记录信息查询”等事前提醒功能，确保医保基金平稳可持续运行。

“有了这些智能风控规则，我们在开展医保结算工作时更加放心，一旦出现风险，系统会及时预警和处理，有效避免了基金损失。”杭州市医疗保障管理服务中心相关工作人员介绍说。

同时，杭州市创新建立“双结算”联动体系，将即时结算与直接结算有机结合，要求参与“日结算”的医疗机构同步落实药品回款义务。对未达标机构实施“日结算拨付暂停”约束措施，通过医保内部业务条线的深度融合，形成政策协同发力。

记者了解到，杭州医保部门与财政部门建立了常态化对接机制，提前梳理月度请款计划，细化日拨付额度需求，每月初精准沟通资金需求，发起财政请款。财政部门开启绿色通道，优化审批流程，确保每日医保资金足额及时结算。