近日，内蒙古某企业在其投保的平安安全生产责任保险发生从业人员伤亡事故后，就“买额赔”事宜与鄂尔多斯平安财产保险股份有限公司（以下简称“平安财险”）理赔对接人员产生严重分歧。双方核心争议聚焦“买额赔付依据”和“责任确定方式”，企业主张按合同全额赔付，保险公司要求以责任比例赔付，目前沟通陷入僵局。期间，企业多次向当地银保监局投诉维权，但此事仍未有实质进展。

一、保险方案约定：80万/人伤亡限额，单人伤亡免安监证明

据了解，该企业于2024年9月为其运营项目投保了平安财险安全生产责任保险。保险方案明确约定：从业人员每人死亡、伤残限额均为80万元，医疗费用限额5万元；每次事故赔偿限额500万元，累计赔偿限额1000万元，同时包含相应法律费用、鉴定费用保障。保单特别注明“整单累计全部死亡或伤残1人免安监证明”。

2024年保险期间内，该项目发生一起从业人员伤亡事故。该企业已先行垫付赔偿款，完成前期处置。但当企业方按约定申请“买额赔”时，与平安财险就赔付依据、责任划分产生分歧，理赔事宜陷入停滞。为推动纠纷解决，企业第一时间向当地银保监局提交投诉材料，反馈平安财险不合理拒赔问题。

二、赔付依据之争：合同80万标准 vs 责任比例赔付，企业持续向银保监局投诉

“买额赔”赔付依据是双方首要争议点。该企业多次向当地银保监局投诉，坚持主张“买额赔付”——合同明确伤亡、伤残赔付标准均为80万元/人，企业已足额缴费，应获得全额赔付。银保监局已对企业投诉事项进行登记核查，并督促平安财险妥善处理理赔纠纷。

但平安财险理赔对接人员主张，需先确定责任划分比例再核算赔付金额，拒绝按80万标准全额赔付。企业方强烈反对，强调投保的责任险已覆盖相关关联主体，“买额赔”核心是按合同保额赔付，而非按责任比例折算。

查阅保单条款可见，该安全生产责任险明确约定：被保险人因意外导致从业人员人身损害，保险公司按合同约定赔偿，伤残赔偿金按限额及伤残等级比例计算，未提及“按责任划分减赔”。保单仅约定“每次事故绝对免赔500元或损失金额的10%（以高者为准）”，即便扣除免赔，赔付金额也远高于保险公司提出的30余万元。针对平安财险的不合理拒赔理由，企业已向银保监局补充提交保单条款等佐证材料，进一步说明自身诉求的合理性。

三、责任确定方式分歧：免安监证明约定 vs 单方面增设理赔门槛

围绕责任确定方式，双方观点完全对立。平安财险理赔对接人员提出，需获取相关事故核查报告，依据报告载明的责任比例核算赔付金额，变相增设理赔条件。

该企业保险经办人明确反对，核心依据为保单“免安监证明”约定。他强调，合同已明确单人伤亡免安监证明，相关机构处理类似事宜均依此约定，无需额外提供责任划分文件；且保险合同未约定“以第三方报告划分责任”，平安财险此举属单方面增设理赔门槛，严重影响理赔效率。

该经办人指出，平安财险要求以责任划分文件作为赔付前提，实则否定“买额赔”核心约定，使80万保额失去实际意义，严重违背保险诚信原则，损害被保险人权益。

四、僵持局面与维权路径：立场对立，企业依托监管与法律维权

目前双方立场仍无松动，沟通持续僵持。法律专业人士分析指出，平安财险的主张缺乏依据：一是合同明确赔付标准和免安监证明条款，要求提供额外责任划分报告属不合理增设门槛，违反监管部门关于规范理赔流程的要求；二是依据《保险法》第十七条，保险公司若主张责任划分影响赔付，需在投保时明确说明并载入合同，否则该主张无效，而现有保单无相关约定，故其减赔理由不成立，银保监局可依法对其违规行为进行监管处置。

该企业保险经办人表示，后续将持续向银保监局反馈情况，同时收集保单、事故证明、垫付凭证、沟通记录等完整证据，一方面依托银保监局的监管力量推动纠纷解决，另一方面若平安财险持续拒绝全额赔付，将通过申请仲裁或提起诉讼等方式坚决维权，要求保险公司严格履行合同义务，支付80万元全额赔偿款。

此次争议折射出安全生产责任险理赔领域的典型问题：鄂尔多斯平安财产保险公司在理赔中违背合同约定、单方面增设门槛，与企业投保预期严重不符。业内人士呼吁，保险公司应坚守保险诚信原则，严格按照合同约定和监管要求规范理赔流程；此次纠纷为行业敲响警钟，企业期盼银保监局等相关监管部门介入督促，规范保险公司理赔行为。唯有保险公司规范经营、监管部门强化监管、投保企业依法维权，才能充分发挥保险的风险保障作用，维护保险市场正常秩序。

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