神经内分泌肿瘤是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞，具有神经内分泌分化并表达神经内分泌标志物的少见肿瘤。可发生于全身各处，以肺、及胃肠胰最常见。病理学上，根据分化程度，将神经内分泌肿瘤（NEN）分为分化良好的神经内分泌瘤和分化差的神经内分泌癌（NEC）。神经内分泌肿瘤具有高度异质性，治疗策略的制定需要既遵循指南规范，又要进行个体化选择。

孙叔今年60岁，2023年2月出现排便困难、粘液便等症状，肠镜发现距肛门2-7cm溃疡型肿物，病理为分化差的神经内分泌癌，免疫组化Ki67(90%)。影像检查提示直肠下段癌（MRF+,EMVI+），侵犯前列腺、精囊腺，直肠系膜、骶前区、双侧髂血管旁、右侧腹股沟区、腹膜右侧膈脚后、纵膈8区多发淋巴结，考虑转移。于外院行4周期EP方案化疗后，外院考虑病灶增大评效SD，予PD1+FOLFIRI免疫联合化疗2周期，PD1+贝伐+FOLFIRI免疫、靶向联合化疗1周期，复查影像发现侵犯前列腺、精囊腺病灶、腹股沟淋巴结均较前略增大。孙叔同时还饱受肛门间断排血性粘液、肛门坠胀疼痛、乏力等不适。半年多先后7次化疗，一直没有好消息。孙叔抱着试一试的想法，带着焦虑找到我们。

神经内分泌癌和结直肠癌的化疗方案都用过了，这次又要如何选择治疗方案呢？

在黄主任的指导下，我们仍然选择了神经内分泌癌的经典化疗方案EP方案。但仅有化疗是远远不够的，结合患者神经内分泌的病理类型，侵犯前列腺、精囊腺等腺体的特点，还有怕冷、粘液多、肛门坠胀等寒湿的表现，中医治疗上予火针八髎穴温通肾阳，腰骶部结节刺血拔罐祛寒湿减轻病灶局部压力，针刺胸肋关节降肺理气，下腹部结节松解等外治疗法，中药予肠癌腹泻方、五苓散、少腹逐瘀汤等加减，健脾利湿、化瘀散结，艾灸中脘、关元壮元补肾，饮食上忌甜忌凉，少肉。加之与化疗同步进行的独门绝技——化疗导航针刺，孙叔顺利完成2周期EP方案化疗。化疗后孙叔排粘液明显减少，肛门坠胀感消失，排便也更加通畅了。影像复查的结果如何呢？

直肠的肠壁增厚从3cm缩小到2.5cm，侵犯精囊腺的病灶也从约31mm缩小到26mm，盆腔的多个病灶和淋巴结也有不同程度的缩小，有的从25mm缩小至16mm。孙叔看着结果很激动，连连称赞，“这都是你们的功劳啊！”。

按语

目前结直肠NEN依旧缺少公认的治疗方案，治疗经验大多从结直肠腺癌和小细胞肺癌的证据推断而来。全身化疗是治疗症状明显、进展迅速的局部晚期或转移性疾病的主要手段，多以铂类为主的联合化疗作为一线方案。根据《中国抗癌协会神经内分泌肿瘤诊治指南》（2022年版），NEC的化疗方案主要参考SCLC，将铂类药物为主的联合化疗作为一线方案。一线联合方案 包括EP（依托泊苷+顺铂）、EC（依托泊苷+卡铂）及IP（伊立替康+顺铂）。

其中，EP方案在 NEC中最常用，而EP方案治疗失败后，可选的二线方案非常有限，可考虑奥沙利铂为主的FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU）方案，或伊立替康为主的 FOLFIRI（伊立替康+亚叶酸钙+5-FU）方案，也 有小型临床研究探索以替莫唑胺为主的方案作为 EP治疗失败后的二线方案。而之前对EP方案敏感，停药超过3个月后出现进展的患者，也可考虑再回用EP方案。孙叔一线、二线方案效果不佳，既往对EP方案不敏感，但为什么结合针灸为主的中医治疗后2周期复查就有了效果呢？

从症状看，孙叔一直以来都是3-5天排便1次，排黏液，初诊时伴肛门坠胀疼痛；影像提示多发淋巴结转移；病理类型又和小细胞癌有类似之处，无不提示着“湿邪”的特点。脾胃运化功能不足，痰湿不化，小肠失于泌别清浊，则便秘；湿邪弥漫三焦，痰湿流注，则多发淋巴结转移；湿性趋下，则肛门排黏液，坠胀疼痛。正如叶天士前贤对于中药内服治疗湿邪有“分消走泄”之法，针对“湿邪”的中医外治的治疗亦可从上中下三焦来认识：上焦——针刺胸肋关节理气，膀胱经背俞穴火针，恢复肝升肺降的正常气机升降，宣肺理气化湿；中焦——腹直肌结节松解，艾灸中脘，健脾和胃化湿；下焦——腰骶部结节刺血拔罐，八髎火针，肾俞、命门、关元艾灸，温补肾阳利湿。湿邪缠绵难愈，容易反复，更应该注意要求患者严格忌口，忌凉、甜，少肉食，注意保暖。

相同的化疗方案和用药，结合精准的中医干预，结果完全不同。黄主任常常指导我们，不能见到无效就换方案，为什么没效，如何通过中医手段改变，提高疗效，这才是我们应该深入思考的关键。

杨鸣

北京中医药大学第三附属医院

针灸微创肿瘤科