面对意外事故，正当家庭急需支持时，保险公司一句“不符合合同约定”的回应，往往让困境雪上加霜。保险理赔受阻，不仅关乎经济损失，更牵动着一个家庭的恢复与希望。

喜爱寻求刺激的旅行者并不知道，大多数普通的意外险均将高风险运动列为免责情形，当你在体验跳伞、潜水、攀岩这类运动带来的畅快时，你的保险也许正处于“休眠”状态。今天，作为处理过诸多保险纠纷案件的律师，我将通过真实案例，为大家阐述高风险运动意外险的法律要点及维权方法。

案情简介

2023年8月，热爱户外运动的张先生在某保险公司购买了一份综合意外伤害保险，保险金额为50万元。保险条款约定保障“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外事故导致的身故和伤残。

2024年3月份的时候，张先生去海南旅游，参与了潜水项目，在潜水的时候，张先生碰到了意外情况，因为缺氧弄出了严重脑损伤，经过抢救无效后去世。

事故发生后，张先生的家人向保险公司申请理赔，然而保险公司发出了拒赔通知书，原因是张先生参与的潜水活动属于保险合同中明确列出的“免责范围”。保险合同在高风险运动免责条款中规定：“诸如潜水、滑水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩这类高风险活动引发的事故不予赔付。”

家属感到困惑与无助：明明购买的是意外险，怎么潜水就不算“意外”了？保险公司的这种解释，让许多类似情况的家庭感到保险保障的不确定性。

何帆律师解读

从张先生的案例可以看出，高风险运动保险理赔争议往往围绕着几个核心法律问题展开。首先是“意外伤害”的认定与“高风险运动”免责条款的效力认定问题。

依据《保险法》第十七条规定：“对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并应当对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

这便意味着保险公司需对免责条款履行提示与明确说明的义务，若保险公司无法证实自身已履行该义务，即便事故情形契合免责条款的字面表述，该免责条款也有可能被认定为无效，在张先生的案件中，要是保险公司未以合理方式让投保人留意潜水这类高风险运动属于免责范围，此免责条款便不会生效了。

这里着重提及保险法中的“合理期待原则”，投保人购买意外险时，对保障范围存有合理期望，而保险公司的责任不应仅局限于条款文字的技术性解释，还需考量投保人的合理期望，在张先生的案件中，普通人根本不明白为何潜水这一常规旅游项目会被排除在“意外”之外，投保人认为这理应属于保障范围。

在实际操作中，保险公司常以“格式条款的解释规则”作为拒赔的理由，依据法律规定，若格式条款的理解存在争议，应朝着对提供条款一方不利的方向进行解释，这是因为保险公司作为专业机构，在条款的制定与解释方面占据优势地位。

依据我以往审理保险纠纷案件的实践经验，法院处理这类案子时，一般会综合考量几个因素：免责条款是否清晰明了，保险公司是否尽到充分的提示与说明义务；涉及的运动项目的危险程度及普及情况，还有投保人对保障范围的合理期望等。

针对像潜水这类已经挺普及的运动项目，法院一般会要求保险公司得拿出充分证据来证实自己已经尽到了明确的提示说明义务，不会简简单单凭借“高风险运动”这一点就判定它不在保障范围内。

面对不合理的拒赔，沉默即是妥协。理赔申请人有权要求保险公司明确说明拒赔理由，若其无法提供，即可依据《保险法》提起申诉或寻求法律援助，主动破局。依据保险纠纷案件的举证指引，被保险人需提交事故发生后报警、报险的相关证据，以及事故造成损失的相关证据。

类似案例

同样是高风险运动引发的保险纠纷，不同案件的结果存在显著差异，2022年，江苏一位李女士在旅游期间参加漂流活动，不幸落水身亡，其家人向保险公司申请理赔，遭到拒绝，保险公司称漂流属于高风险运动，在免责条款之中。

法院审理后认为，保险公司未能证明已尽到明确说明义务，判决保险公司赔付意外身故保险金。法院明确指出，保险公司对于免责条款负有充分的提示和说明义务，否则该条款不产生效力。

与前面的案子不同，2023年福建某翼装飞行意外身故理赔案中，法院支持了保险公司拒赔。其判决依据有二：一是运动性质属“特别高危”，且保险公司已用加粗字体明确免责；二是投保人作为专业人士，应自负其风险，最终驳回了家属的诉讼。

这两个案例的关键不同之处在于：第一个案件中保险公司未很好地履行提示说明义务，第二个案件中保险公司能拿出证据证明自身已尽到明确的提示说明义务；第一个案件中的漂流是较为常见的旅游项目，第二个案件中的翼装飞行是众人认可的极端危险运动，由于这些不同，才决定了完全不同的判决结果。

结语

保险是风险的屏障，而维权意识是屏障之上的盾牌。许多人在危难时刻却不得不独自面对条款与流程的困境。了解常见的拒赔情形、提前留存关键证据、掌握依法维权的路径，这些看似事前的准备，都可能在关键时刻成为你最有用的保障。

若你正为类似的保险理赔问题发愁，想知道如何避开保险理赔之坑，何帆律师有多年处理保险纠纷经验，可给你指引明路，无论是帮你剖析保险合同中的隐藏条款、教你收集与保存关键证据，还是与你谈及如何与保险公司良好沟通，何帆律师都愿做你最可靠的法律伙伴。

保险的真谛，在于保障而非推诿。当晦涩的条款成为保障的阻碍，专业的法律分析是打开理赔之门的钥匙。欢迎私信咨询，我们会用专业视角帮你分析案情要害、教你留存关键证据、解答理赔疑惑。让我们共同守护那份应得的保障，让保险真正成为生活的安全网。

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